传染病爆发时的伦理问题应对指南
编者按
本期为大家推送的是世界卫生组织于2016年发布的Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks，该指南由十四部分组成，编译者对该指南进行了简化处理。
简介
本指导意见源于世界卫生组织（WHO）对2014-2016年西非埃博拉疫情引发的伦理问题的关注。根据《国际卫生条例》（2005）（IHR），埃博拉病毒在当时被定义为“国际关注的公共卫生紧急状态”。该事件促使了伦理工作组的成立，他们主要负责制定流行病爆发过程中，应对所出现问题的伦理准则。虽然世界卫生组织已就某些疫情发布了伦理指导原则，但这些指导主要侧重于某些特定病原体。
虽然在传染病爆发中出现的许多伦理问题与在其他公共卫生领域出现的伦理问题相同，但爆发的背景却更为复杂。本指南针对传染病爆发的具体情况提出伦理问题，旨在补充现有的公共卫生伦理指南。
指引1：政府和国际社会的义务
传染病爆发时，政府和国际社会需要履行以下义务：
1.确保国家公共卫生法律资源充足：在传染病爆发期间，公共卫生干预措施以相关法律法规为依据和基础。所有国家都应审查其公共卫生相关法律，以确保法律在赋予政府足够的权力来应对传染病的同时，还向个人提供适当的人权保护。
2.参与全球监测和备灾工作：所有国家都必须履行《国际卫生条例》规定的职责，参与全球监测工作。职责包括及时通知突发公共卫生事件，无论该通知会引起怎样的负面后果。此外，各国应制定传染病暴发和其他潜在灾难的防范计划，并为相关医疗机构提供指导以实施计划。
3.提供财政、技术和科学援助：有资源提供外国援助的国家应支持全球流行病的应对工作，包括对病原体进行诊断、治疗和疫苗的研究和开发。这些援助还应该包括协助提高公共卫生应对能力和加强应对传染病最大危害的全国性公共卫生保健系统。
指引2 ：当地社区参与
在传染病爆发时，社区参与对于建立和保持信任以及维护社会秩序至关重要。使社区充分参与需要注意以下问题：
1.包容性：所有可能受到影响的人都应有机会直接或间接表达自己的声音。应建立适当的交流平台和工具，以促进与卫生当局和民众的交流。
2.脆弱性：应特别注意确保在传染病暴发期间，较脆弱群体的应对计划和决策。公共卫生人士应认识到此类人员可能对政府和其他机构的不信任，并需要努力将其纳入社区计划中。
3.开放性：交流工作应旨在促进真正的双向对话。决策者应做好准备，尽早与社区接触，并考虑到所有可能受影响人群的利益。
4.透明度：透明度原则要求决策者以恰当的方式公开解释决策的依据。对不确定的信息做出决策时，应明确承认不确定性并传达给公众。
5.问责制：公众应该知道谁负责制定和实施与疫情应对相关的决策，以及如何质疑不恰当的决策。
指引3 ：特别弱势情境
处理个人和群体的特别弱势情境应考虑到以下因素：
1.难以获得服务和资源：弱势特征可能使某些人难以获得服务。如社会弱势群体可能无法获得安全可靠的交通工具。
2.对有效沟通策略的需求：某些类型的障碍会影响个人传输或接收信息的能力。这些障碍使个人难以接受必要的公共卫生信息或充分参与社区活动。为克服这些障碍，信息应以多种形式传递，并与主要利益相关者进行直接口头交流。
3.污名和歧视的影响：社会弱势群体往往面临污名化和歧视，在公共卫生紧急情况下，这种情况会更加严重。工作人员应确保所有个人得到公平和公正的待遇，而不论其社会地位或对社会的价值如何。
4.疫情应对措施带来的负担：即使公共卫生措施是出于善意而设计的，它们也可能无意中给特定人群带来不成比例的负担。
5.对资源的更大需求：为了满足那些处境特别脆弱的个人的需要，有时需要使用额外的资源。在决定是否有必要进行调整时，考虑到成本是合理的。尽管保存有限的资源是很重要的，但为有更大需要的人提供更多的资源是合理的。
6.暴力发生的风险增加：对于某些人群可能引发的疫情爆发或传播，应积极制定策略，保护这些群体的成员不受暴力风险的影响。
指引4 ：稀缺资源的分配
稀缺资源的分配应考虑到下列因素:
1.一致性：拨款原则应具有一致性，应当制定决策方案，以确保对类似的情况一视同仁。并且确保没有人由于其社会地位而得到更好或更差的待遇。应努力避免在选择或应用分配方法时出现无意中的系统性歧视。
2.解决争端：应建立机制来解决分配原则适用性的分歧。这些机制的设计应确保分配得到公正和负责任的审查。
3.避免腐败：在传染病暴发期间，如果大量个人争夺有限的资源，卫生保健部门的腐败可能会加剧。确保实行分配制度的人员不接受、不行贿、不从事其他腐败活动。
4.责任分离：在可能的范围内，资源分配的解释不应该被委托给已进入治疗过程的医生，这些关系创造了一种道德义务来维护特定患者或群体的利益。相反，应该由其他临床医生做出决定，他们没有个人或职业上的理由来支持某一个病人或群体。
指引5 ：公共卫生监测
对于公共卫生活动的监测应注意以下原则：
1.保护个人信息的机密性：未经授权披露在传染病爆发期间的个人信息会使个人面临重大风险。各国应确保针对这些风险提供充分的保护，严格限制将此类信息用于其他情况。
2.评估公众参与的重要性：公共卫生监测通常是在强制性的基础上进行的。实际上，不应假定监视活动是强制性的。负责设计和批准监测方案时应考虑允许个人选择不参与特定监测活动。
3.向个人和社区披露信息：无论个人是否被允许选择不参与监测活动，监测过程都应在透明的基础上进行。个人和社区应了解收集信息的类型、使用这种信息的目的以及在何种情况下可以分享信息。此外，应尽快合理地提供有关监测活动结果的资料。应认真注意通报信息的方式，以尽量减少监测对象可能面临污名化或歧视的风险。
指引6 ：限制行动自由
在没有考虑以下注意事项时，在疫情期间不得对行动自由进行限制：
1.施加限制的合理依据：限制行动自由的决定应以病原体的证据为基础。除非有合理的依据来预测这些干预措施将大大减少疾病的传播，否则不应实施此类干预措施。
2.最低限制原则：对行动自由的任何限制，都应以尽可能少的限制为原则，进行设计和实施。
3.成本：要合理地考虑成本和其他实际限制因素，以确定在这种情况下限制性较小的替代方案是否可行。
4.保障人道主义：对行动自由的任何限制，都应以足够的资源作为后盾，以确保受到限制的人承受不当的负担。还必须确保个人有足够的身体空间和参与活动的机会，以及与亲人和外界进行交流的方式。
5.应对经济和社会后果：政府应向因无法开展经营、失业、农作物受损或行动自由受到限制的其他后果而蒙受经济损失的家庭提供援助。
6.正当程序保护：应建立适当的机制，使自由受到限制的个人可以对这些限制措施的适当性、执行方式、实施限制的条件等提出质疑。
7.公平适用：对行动自由的限制，应以同样的方式适用于所有构成类似公共卫生风险的人。因此，个人不应因与可能对他人构成风险无关的原因而受到更大或更小的限制，包括加入任何不受欢迎或受欢迎的社会群体或阶级的成员身份。
8.沟通和公示：决策者和公共卫生官员应就限制行动自由的问题与社区进行对话，并征询社区成员如何以最小的负担进行限制的意见，并应定期提供这些措施执行情况的最新消息。
指引7 ：医学干预在传染性疾病的诊断、治疗和预防过程中应遵循的原则
医学干预在传染性疾病的诊断、治疗和预防过程中，应注意以下原则：
1.遵循公共卫生的干预建议：如有充分证据证明拒绝接受医疗干预，会对公众构成重大威胁。那么个体对于医疗干预的拒绝应该被推翻。
2.干预中存在的医疗禁忌：一些干预对于多数人来说风险较低，而对患有特定疾病的人则构成较高的风险。
3.对于不愿合作的患者提供可行性的干预：在某些情况下，可能无法干预不配合的个体。没有患者的合作，期望治疗方案能够成功完成是不现实的。在这种情况下，唯一可行的方法可能是隔离患者，直到他或她不再具有传染性为止。
4.关注对社区信任的影响：如果强制个人接受治疗或预防措施，可能会使社区成员对医疗保健提供者或公共卫生系统不信任。
指引8 ：传染病爆发期间的研究
传染病爆发期间的研究需注意以下原则：
1.注重当地研究机构的作用
2.解决当地研究伦理审查和科学研究的局限性
3.提供伦理审查
4.将研究纳入更广泛的疫情应对工作
5.确保研究不会耗尽与公共卫生相关的关键资源
6.正确应对恐惧和绝望
7.克服获得民众知情和同意的其他障碍
8.建立和保持社区和民众的信任
9.选择恰当和有效的研究方法
10.研究数据共享
11.确保研究的公平性
指引9 ：未经证实的干预措施的使用
试验性干预措施全称为“对紧急使用未经登记和试验性干预措施的监测”（MEURI）。
试验性干预措施的使用应遵循以下原则：
1.伦理监督的重要性：应建立确保MEURI受到伦理监督的机制。
2.有效的资源分配：MEURI不应妨碍或延迟试验产品的临床研究。此外，不应将注意力或资源从实施可能对控制疫情至关重要的措施上转移。
3.风险最小化：未经证实的干预措施必然涉及风险，但是，应将与干预措施相关的任何已知风险减至最小。
4.收集和分享有价值的数据：通过MEURI产生的知识应尽可能与MEURI科学咨询委员会、公共卫生当局、该国的医生和研究人员以及国际医疗和科学界进行透明、完整和迅速地共享。
5.知情同意的重要性：被提供MEURI的个人应该意识到干预的可能风险。
6.社区参与的必要性：通过社区参与了解当地的规范，加快对临床试验测试的干预措施的收益和风险的了解。
7.在资源稀缺的情况下进行公平分配：符合MEURI标准的化合物可能无法大量供应。在这种情况下，各国应建立作出这些分配决定的机制。
指引10 ：快速数据共享
1.数据的共享和收集是日常公共卫生实践必不可少的部分。在传染病爆发期间，由于不确定性和不断变化的科学信息，数据共享变得越来越紧迫；当地卫生系统的反应能力受损；以及跨境合作的作用越来越大。由于这些原因，“在不断出现的紧急卫生事件中，快速数据共享至关重要。”
2.产生数据的活动包括公共卫生监测、临床研究、个别患者的遭遇（包括MEURI），以及流行病学、定性的和环境的研究。参与这些工作的所有个人和实体都应通过及时分享相关且准确的数据进行合作。
3.作为正在进行的疾病流行前防备工作的一部分，各国应审查其关于数据共享的法律、政策和实践，以确保它们充分保护个人信息的机密性，并解决其他相关的伦理问题，例如控制偶然发现、处理有关信息所有权或控制权的纠纷。
指引11 ：传染病爆发期间所收集的生物样本
在传染病暴发期间收集的生物标本的长期储存应注意如下事项：
1.提供信息：在传染病暴发期间，在要求个人提供生物样本之前，应向他们提供有关收集目的的信息，在可行且符合公共卫生目标的情况下，应要求个人提供知情同意书。
2.社区参与：存储传染病暴发期间收集的生物专用化学品的个人和组织应与当地社区代表就这一过程进行对话，制定有关今后使用这些样本的政策。
3.全球共享生物标本：国际共享生物标本有时可能是进行关键研究的必要条件，应建立适当的管理机制和管理制度，以确保收集标本的国家的代表参与有关标本使用的决定。
4.材料转让协议：未经正式的材料转让协议，不得将生物标本转让到收集它们的国家以外。应在负责照顾病人和采集样本的人员、受影响社区和病人的代表以及有关政府官员和伦理委员会的参与下制定转让协议。
性与性别差异
性和性别可以影响传染病爆发的传播、遏制、过程和后果。应对时需注意以下原则：
1.性与性别包容性：公共健康监测应系统地收集关于性、性别和怀孕状况的分类信息，既要确定不同的风险和传播方式，又要监测传染病爆发的任何不同影响及其控制措施。
2.确保获得高质量的保健服务：如果有证据表明，一种传染性疾病会给孕妇或胎儿带来特殊的风险，那么男性和女性都应该了解这些风险，并获得安全的方法将其风险最小化。
3.包括性别在内的研究策略：研究人员应努力确保研究不过分偏向某一性或性别，在疫情爆发期间，对试验性治疗和预防措施的研究应设法查明结果中与性或性别相关的任何差异。
4.关注社会和文化实践：与性别有关的作用和做法可影响传染病爆发的所有方面，决策者和疫情应对人员应识别和应对这些因素。
5.性与性别的传播策略：负责发展和运营的实体实施传播策略时应该对基于性与性别差异敏感，并回应与健康相关的信息。
工作人员的权利和义务
前线工作人员的权利和义务包括：
1.尽量减少被感染的风险：在传染病暴发期间，使风险降到合理可能的程度。
2.获得卫生保健优先权：应确保生病的前线工作人员以及通过与工作人员接触而患病的任何直系亲属能够获得合理的最高水平的卫生保健优先权。
3.适当的报酬：前线工作人员的劳动应该得到公平的报酬。
4.支持重新融入社区：前线工作人员可能会感到耻辱和被歧视。
5.对家庭成员的援助：应向前线工作人员的家庭提供援助，应向因公殉职的前线工作人员的家属提供死亡津贴。
卫生保健部门工作人员的其他义务:
1.参与公共卫生监测和报告工作：在卫生部门工作的人员有义务参与应对传染病暴发的有组织的措施，包括公共卫生监测和报告。
2.向公众提供准确的信息：在传染病暴发期间，公共卫生官员的主要责任是传播有关暴发病原体的信息，包括它如何传播，如何预防感染，以及什么治疗或预防措施可能有效。
3.避免被利用：在没有有效治疗方法的情况下，卫生保健工作者有责任避免利用个人的弱点，为其提供治疗或预防措施。
安排国外人道主义援助人员时的伦理问题
安排国外人道主义援助人员时需考虑如下伦理问题：
1.与当地官员协调：外国政府和人道主义援助组织应当与当地官员讨论并协商其作用和责任。如果不能，则与世界卫生组织等国际组织讨论并达成协议进而部署工作人员。
2.安排外国工作人员：仅在外国救援人员能够提供当地环境无法提供的必要服务时才能部署他们。
3.明确部署条件：应向准外援人员提供有关项目期望和风险的全面信息，以便他们可以就是否能够做出适当的贡献做出明智的决定。
4.提供必要的培训和资源：援助人员必须获得适当的培训、准备和设备，确保他们能够以尽可能低的风险有效地执行任务。
5.确保援助人员的安全：部署外国援助工作者的组织有义务采取一切必要措施确保工作者的安全，特别是在危机情况下。